(नियम ५को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)

हालसालै खिचेको फोटो

श्री नेपाल स्वास्थ्य व्यवसायी परिषद्,
काठमाडौं ।

नेपाल स्वास्थ्य व्यवसायी परिषद् ऐन, २०५३ को दफा १६ र नेपाल स्वास्थ्य व्यवसायी परिषद्
नियमावली, २०५५ को नियम ५ बमोजिम नेपाल स्वास्थ्य व्यवसायी परिषद्को दर्ता किताबमा
नाम दर्ता गराउन देहाय बमोजिमको विवरण खोली यो दरखास्त पेश गरेको छु ।
१. पूरा नाम र थर :- ………………………………………………………………….
२. NAME : ( IN BLOCK LETTERS)
३. जन्म मिति :-…………………………………………………………………………
४. बाबुको नाम :-– …………………………………………………………………….
५. बाजेको नाम :-– …………………………………………………………………….
६. विवाहिता भए पति वा पत्नीको नाम ः- …………………………………………….
७. स्थायी ठेगानाः अञ्चलः…………. जिल्लाः ………….
गा.वि.स.÷नगरपालिका ………………. वार्ड नं. …….. टोल …….. गाउँ ………
अस्थायी ठेगानाः अञ्चलः…………. जिल्लाः ………….
गा.वि.स.÷नगरपालिका ………………. वार्ड नं. …….. टोल …….. गाउँ ………
८. पत्र व्यवहार गर्ने ठेगाना ः- ……………………………………………………….
९. कुनै स्वास्थ्य संस्थामा कार्यरत भए सो संस्थाको नाम ः-
ठेगानाः–
१०. हाल दर्ता हुन चाहेको विषय : ………………………..तह ……………………….
११. यस भन्दा अघि कुनै व्यवसायी परिषद्मा नाम दर्ता भएको भए ः-
परिषद्को नाम ः-
दर्ता नं. ……………. मिति …………….. विषय ……………..तह ……………

हालसालै खिचिएको
दुवै कान देखिने
पासपोर्ट साइजको
फोटो धधध।बिधअयmmष्ककष्यल।नयख।लउ

ज्ञठ
१२. शैक्षिक योग्यता वा उपाधिको विवरण
(क) सामान्य